我国始终高度重视反保险欺诈工作，并取得了很好的成效。但我们也要清醒地看到，近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多，急需顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式等等。当务之急，我国要以推动保险业高质量发展、保护消费者合法权益为中心，建立起“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，充分发挥保险公司主体责任和行业组织统筹协调作用，加强与公安司法机关行刑衔接和相关行政主管部门执法协作，加强反保险欺诈宣传教育，提高消费者反保险欺诈意识，建设行业内外协同推进的反保险欺诈工作模式。

所谓保险欺诈是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。做好反保险欺诈工作，目的是防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进保险行业高质量发展。

我国反保险欺诈工作概况

我国始终高度重视反保险欺诈工作，并取得了很好的成效。但我们也要清醒地看到，近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多，《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。当务之急，急需顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式等等。

创新反保险欺诈工作举措

面对保险实际，我国反欺诈工作就是要建立起“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，不断健全反欺诈风险管理体制机制，坚持事前多方预警、事中智能管控、事后回溯管理的工作流程，有效遏制欺诈违法犯罪势头，切实消费者反欺诈意识，有效提升行业欺诈风险防范化解能力。保险机构和行业组织要按照职责分工统筹网络安全、数据安全与创新发展，依法履行安全保护义务，完善管理制度，加强网络安全和数据安全防护，保障必要的人员和资源投入，采取网络安全、数据安全管理和技术措施，确保反欺诈信息系统安全可控运行。保险机构要将消费者权益保护作为反欺诈工作的出发点和落脚点，不断提升保险服务质效，引导保险中介机构、第三方外包服务商、消费者等依法合规、诚实守信参与保险活动，营造良好保险市场秩序，切实保护消费者合法权益。

一是要坚持监管引领。金融监管部门要建立反欺诈监管框架，健全反欺诈监管制度，加强对保险机构和行业组织反欺诈工作指导，建立健全欺诈风险管理体系，防范和应对欺诈风险，参与反欺诈行业协作，开展反欺诈宣传教育，定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，通过监管评价、风险提示、通报等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续性监管。指导银保信公司、保险业协会、保险学会等行业组织深入开展行业合作，构建行业内外数据共享和欺诈风险信息互通机制，强化风险处置协作，联合开展打击欺诈的行业行动，推动与公安司法机关、相关行业主管部门及地方政府职能部门的沟通协作和信息交流，加强反欺诈跨境合作。

二是要坚持机构为主。保险机构要承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，明确董事会、监事会（监事）或履行监事会职责的专业委员会、管理层、欺诈风险管理负责人和反欺诈职能部门在欺诈风险管理中的作用、职责及报告路径，规范操作流程，严格考核、问责制度执行。合理确定各项业务活动和管理活动的欺诈风险控制点，明确欺诈风险管理相关事项的审核部门和审批权限，执行标准统一的业务流程和管理流程，将欺诈风险管控覆盖到各关键业务单元，强化承保端和理赔端风险信息核验，提升理赔质效。在综合考虑业务发展、技术更新及市场变化等因素的基础上定期对欺诈风险管理体系有效性进行评价，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

三是要坚持行业联防。银保信公司等要在金融监管部门的指导下，充分发挥大数据平台集中管理优势，建立多险种的行业反欺诈信息平台、反欺诈情报中心等基础设施，对行业欺诈风险进行监测分析，对欺诈可疑数据进行集中筛查，对发现的欺诈线索交由地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构进行核查。涉嫌犯罪的，及时向公安机关报案。地方保险行业协会和反欺诈组织要秉承“服务、沟通、协调、自律”的工作方针，建立辖内反欺诈合作机制，发布辖内欺诈风险提示、警示，组织协调辖内保险机构配合银保信公司等开展欺诈线索核查、串并工作，完善案件调查、移交立案、证据调取等相关机制，配合公安机关严厉打击涉嫌欺诈的人和事。银保信公司、地方保险行业协会和反欺诈组织、保险机构等要定期就反欺诈信息系统建设、欺诈指标和监测模型设计、欺诈案件调查、典型案例分享等方面开展交流和合作。

四是要坚持各方协同。金融监管部门要加强与地方政府职能部门的协调联动，推动建立反欺诈常态化沟通机制，及时通报重要监管信息、重点风险线索和重大专项行动，加强信息共享和执法协作。建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，加强与公安机关、人民检察院执法联动，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。加强反欺诈跨境合作，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络，在跨境委托调查、信息查询通报、交流互访等方面开展反欺诈合作。建立健全与市场监管、司法行政、医疗保障等部门的协作机制，在信息共享、通报会商、线索移送、交流互训、联合执法等方面加强合作。

（作者系中国人寿保险宜春分公司 熊志波）

【责任编辑：刘一然】